美容ドック予約申込み

健康美容ドックのご予約をお受けいたします。必要事項をご入力の上、送信ください。

3営業日以内に銀座医院 プレミアムデスクよりお電話またはメールにてご連絡をさせていただきます。

3営業日を過ぎても連絡がない場合は、お手数をお掛けいたしますがお電話にてご確認いただきますようお願い申し上げます。

※健康美容ドックは女性限定のコースです。

※このお申込みにより予約が確定されるものではありません。

※お申込日から5営業日以内のご予約は承ることができませので、ご了承ください。

予約情報入力(お時間は10:00のみとなります)

2017年03月

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

2017年04月

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

2017年05月

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

2017年03月

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

2017年04月

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

2017年05月

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

2017年03月

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

2017年04月

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

2017年05月

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
姓:

名:

セイ:

メイ:

西暦でご記入ください

恐れ入りますが念のため、もう一度入力してください

※9:00~18:00の間に連絡のとれるお電話番号を入力してください。

※9:00~18:00の間に連絡のとれるお電話番号を入力してください。
1.現在、顔・腕の皮ふはトラブル(炎症やアトピー傾向等)を起こしていますか?

※クレンジング類が使えないほどの敏感な肌状態のときは、測定ができないことがあります

2.日頃、行っているスキンケアについて、わかる範囲でメーカー・ブランド名をご記入ください。
メーククレンジング

洗顔料

化粧水

乳液

その他1

その他2

その他3

3.使用しているスキンケアのタイプを教えてください

4.現在、肌状態で気になっていることをお答えください。

5.理想の肌を教えてください。

生活環境・食事についてお聞かせください。

週に飲む回数:

月に飲む回数:

清酒1合(180mL)の目安:ビール中瓶1本、ウィスキーダブル1杯、ワイン2杯、焼酎35度1杯

疾患・服薬についてお聞かせください。

病名1:

期間1:

病名2:

期間2:

病名3:

期間4:

病名1:

期間1:

病名2:

期間2:

病名3:

期間4:

薬名(成分)1:

頻度1    :

薬名(成分)2:

頻度2    :

薬名(成分)3:

頻度3    :

オプションの追加を希望する項目にチェックを付け下さい。